Tėvo vardas *
Tėvo pavardė *
Asmens kodas *
Gyv. adresas *
El. paštas
Telefonas
Motinos vardas *
Motinos pavardė *
Asmens kodas *
Gyv. adresas *
El. paštas
Telefonas
Šeimyninė padėtis Susituokę Išsiskyrę Gyvenate kartu Negyvenate kartu
Nuo kada susituokę/išsiskyrę/gyvenate kartu/negyvenate kartu (metai-mėnuo-diena), pagal aukščiau pasirinktą šeimyninę padėtį
Registracijos įstaiga (pildyti, jei susituokę/išsiskyrę)
Įrašo Nr. santuokos/ištuokos metrikų knygoje (pildyti, jei susituokę/išsiskyrę)
Dėl kelių vaikų prašote išlaikymo (alimentų)
Įrašykite vardus, pavardes ir asmens kodus
Vaiko/ų lankomi būreliai, mokykla/os, kelinta klasė ir kita jums žinoma vaiko veikla, pomėgiai
Jei taip, kuo ji ir kuriam iš vaikų pasireiškia, kaip dažnai reikia gydyti, vesti pas gydytojus ir pan.
Prašomas vaikui išlaikymas (Eur/mėn, vienam vaikui)
Tėvo darbovietės pavadinimas
Tėvo pajamos
Motinos darbovietės pavadinimas
Motinos pajamos
Mokesčiai, kitos išlaidos būtinos pragyvenimui
Turto adresas
Įregistruota transporto priemonė Nėra Turiu
Kreditoriai (jei turite)
Skolininkas
Suma
Sutarties data
Likutis
Kiti skoliniai įsipareigojimai
Jei turite skolinių įsipareigojimų - kas ir kokius grąžina
Ar gaunate iš valstybės išmoką vaikui/ams? Ne Taip
Ar turite negalią? Ne Taip
Kitos aplinkybės, kurių nėra anketoje, bet manote svarbu paminėti
Abu tėvai susitarė visais klausimais Taip Ne
Nepavyko susitarti dėl
Ar prašote priteisti įsiskolinimą už anksčiau nemokėtą vaiko/ams išlaikymą (alimentus) Ne Taip
Anketą pateikė *
Telefonas *
